保護者様のお名前※必須 |
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お子さんのお名前※必須 |
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お子さんの名前（フリガナ）※必須 |
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お子さんの生年月日とご年齢※必須 | 生まれ歳
例）2020年1月1日生まれ（4歳） |
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メールアドレス※必須 |
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電話番号※必須 |
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郵便番号※必須 |
郵便番号(半角数字)をお入れいただきますと、ご住所が自動入力されます。 |
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都道府県※必須 |
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市区町村※必須 |
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町名番地※必須 |
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番地以降の住所 |
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疾患名 |
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現在通っている保育園または学校名 |
※未就学のお子さんで学校が決まっている場合は学校名もご記載ください。 |
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現在、リハビリをおこなっている先 |
療育センターや訪問リハビリ事業所等 |
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ご利用希望サービス |
その他： |
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HABILISを知ったきっかけ※必須 |
例）〇〇さんのご紹介 HPで調べて 等 |
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どのような目的でサービスを探していらっしゃいますか？※必須 |
例）復職を予定しており預かり先を探している リハビリをしてほしい 等 |
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お子さんにこんなふうになってほしい、または困っていることがあれば教えてください※必須 |
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必要な医療的ケアの項目とその必要度について教えてください。※必須 |
例：呼吸器（24時間or夜間のみ など）、吸引（頻回or体調不良時のみ など）、注入（胃瘻or経鼻経管栄養など）、服薬（ありorなし）、 |
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見学で知りたいことや聞きたいことについて教えてください。※必須 |
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その他ご要望やご質問がありましたらご記載ください。 |
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